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Persönliche Angaben

Versicherung

Bitte bringen Sie Ihre Gesundheitskarte bzw. Versicherungsnachweis zum ersten Termin mit.

Wie sind Sie versichert?

Steht auf der Gesundheitskarte, z. B. A123456789.

z. B. bei Familienversicherung oder Kindern: Name und Geburtsdatum

Ihr Anliegen

Name und Ort – für Arztbriefe und Befunde

Haben Sie eine Überweisung?

Gesundheitsfragebogen

Diese Angaben helfen uns, Sie sicher zu behandeln. Was Sie nicht wissen oder lieber persönlich besprechen möchten, lassen Sie einfach frei.

Bestehende oder frühere Erkrankungen

Gern mit Stärke, z. B. „Ramipril 5 mg morgens“. Bringen Sie Ihren Medikationsplan mit, falls vorhanden.

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente (z. B. ASS, Marcumar, Eliquis, Xarelto)?
Besteht eine Schwangerschaft oder Stillzeit?
Rauchen Sie?

Datenschutz & Einwilligungen

Patienteninformation zum Datenschutz lesen

Verantwortlich

Hausarzt Praxis - Beispielstadt, Bauerngasse 16, 86956 Schongau (Telefon 01234567890).

Wofür wir Ihre Daten verarbeiten

Zur Durchführung Ihrer ärztlichen Behandlung einschließlich Dokumentation, Organisation und Abrechnung. Rechtsgrundlagen sind der Behandlungsvertrag (§§ 630a ff. BGB) sowie Art. 6 Abs. 1 lit. b und c, Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO i. V. m. § 22 BDSG; bei gesetzlich Versicherten zusätzlich die Vorschriften des SGB V. Für alles, was darüber hinausgeht, bitten wir Sie um Ihre Einwilligung (Art. 6 Abs. 1 lit. a, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO).

Wer Ihre Daten erhält

Nur, soweit gesetzlich vorgeschrieben oder von Ihnen erlaubt: z. B. Ihre Krankenkasse und die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung zur Abrechnung, Labore im Rahmen von Untersuchungsaufträgen, mitbehandelnde Ärzt:innen (mit Ihrer Einwilligung oder wenn es für Ihre Behandlung erforderlich ist), bei Privatbehandlung ggf. eine Abrechnungsstelle (nur mit Ihrer Einwilligung). Dienstleister, die uns technisch unterstützen (z. B. Praxissoftware, Hosting), sind vertraglich zur Vertraulichkeit verpflichtet (Art. 28 DSGVO).

Elektronische Patientenakte

Wenn Sie gesetzlich versichert sind und der elektronischen Patientenakte (ePA) nicht widersprochen haben, sind wir gesetzlich verpflichtet, bestimmte Behandlungsdaten dort einzustellen. Widersprechen können Sie gegenüber Ihrer Krankenkasse und – für einzelne Dokumente – auch gegenüber uns.

Wie lange wir Ihre Daten speichern

Ihre Patientenakte bewahren wir nach Abschluss der Behandlung mindestens zehn Jahre auf (§ 630f Abs. 3 BGB). Für einzelne Unterlagen gelten längere gesetzliche Fristen, z. B. für Röntgenaufnahmen nach dem Strahlenschutzrecht. Danach werden die Daten gelöscht.

Ihre Rechte

Sie haben das Recht auf Auskunft und Kopie Ihrer Daten (Art. 15 DSGVO, § 630g BGB), Berichtigung (Art. 16), Löschung, soweit keine Aufbewahrungspflicht besteht (Art. 17), Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18), Datenübertragbarkeit (Art. 20) und Widerruf erteilter Einwilligungen mit Wirkung für die Zukunft (Art. 7 Abs. 3). Sie können sich bei einer Datenschutz-Aufsichtsbehörde beschweren, z. B. der des Bundeslands, in dem die Praxis ihren Sitz hat.

Müssen Sie Ihre Daten angeben?

Ohne die für die Behandlung erforderlichen Angaben können wir Sie in der Regel nicht behandeln. Freiwillige Angaben und Einwilligungen sind als solche gekennzeichnet.

Die folgenden Einwilligungen sind freiwillig. Kreuzen Sie nur an, womit Sie einverstanden sind.

Unterschrift

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben und die oben angekreuzten Einwilligungen.

Wer unterschreibt?

Vor- und Nachname, wie oben angegeben (bzw. Name der gesetzlichen Vertretung).

Datum: 27.10.2026

Unterschreiben Sie hier mit Finger, Stift oder Maus (empfohlen)